Приложение
к постановлению администрации
Кусинского сельского поселения
Киришского муниципального района
Ленинградской области
от 01.03.2022 № 27
Форма
проверочного листа, применяемого при осуществлении муниципального
контроле на автомобильном транспорте и в дорожном хозяйстве
_____________________________ «__» __________ 20 __ г.
(место проведения плановой проверки) (дата заполнения листа)
«__» час. «__» мин.
(время заполнения листа)
ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ
органа муниципального контроля на автомобильном транспорте и в дорожном хозяйстве
___________________________________________________________________________
(наименование контрольного (надзорного) органа муниципального контроля)
В соответствии с
__________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа)
На основании
__________________________________________________________________________
(реквизиты распоряжения о проведении плановой проверки)
Учетный номер проверки:
___________________________________________________________________________
(номер плановой проверки и дата присвоения учетного номера в Федеральной государственной информационной системе «Единый реестр контрольных (надзорных) мероприятий»)
Должностные лица, проводящие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должности, фамилии и инициалы должностных лиц, проводящих проверку)
Проверяемый субъект:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, граждан)
Адрес: ___________________________________________________________________________
(место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа)
Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые однозначно свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем обязательных требований, составляющих предмет проверки.
|
№ п/п |
Вопрос, отражающий содержание обязательных требований* |
Вывод о выполнении установленных требований |
Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования, требования, установленные муниципальными правовыми актами |
||
| да | нет | неприме-нимо | |||
|
1. |
Имеется ли нарушения требований и норм по состоянию дорожного полотна ? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
|
2. |
Имеется ли дорожная разметка на автомобильных дорогах общего пользования местного значения? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
|
3. |
Имеются ли тротуары, прилегающие к автомобильной дороге? Каково их состояние ? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
|
4. |
Имеются ли на автомобильной дороге и на ее обочинах отходы производства и потребления, мусор, кучи грунта (снега) ? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
|
5. |
Имеются ли на автомобильной дороге общего пользования местного значения пешеходные переходы? Каково их состояние ? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
|
6. |
Имеются ли на автомобильной дороге искусственные неровности в виде «лежачих полицейских» ? | ГОСТ Р 52289-2019 Технические средства организации дорожного движения «Правила применения дорожных знаков, разметки, светофоров, дорожных ограждений и направляющих устройств». | |||
Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку:
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О.
С проверочным листом ознакомлен(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя, гражданина)
«__» _______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись)
Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного должностного лица (лиц),
проводящего проверку)
«__» _______________ 20__ г.________________________________________________
(подпись)
Копию проверочного листа получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)
«__» _______________ 20__ г.________________________________________________
(подпись)
Отметка об отказе получения проверочного листа:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного должностного лица (лиц),
проводящего проверку)
«__» _______________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись)